แบบฟอร์มขอนัดพบแพทย์ เชียงใหม่ ไอ.วี.เอฟ. สหคลินิก

ขอขอบคุณที่ท่านให้ความสนใจในเชียงใหม่ ไอ.วี.เอฟ. สหคลินิก!

หากท่านสนใจที่จะนัดหมายกับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญของเรา กรุณากรอกข้อมูลและส่ง แบบฟอร์มขอนัด เจ้าหน้าที่ของเราจะติดต่อท่านเพื่อกำหนดวันเวลานัดหมายในเวลาที่ท่านสะดวก หากท่านต้องการคำแนะนำที่จำเพาะเจาะจงมากขึ้น และท่านยินดีที่จะส่งข้อมูลเกี่ยวกับอาการของท่าน กรุณาใช้แบบฟอร์มขอนัดหมายแบบละเอียด

* = ต้องกรอก.

*

*

*

*

*

ช่วงเช้า ช่วงบ่าย ช่วงเย็น

*

โทรศัพท์ อีเมลล์

ประเมินด้านภาวะเจริญพันธุ์ (โอกาสในการตั้งครรภ์โดยวิธี "ธรรมชาติ") ตรวจสอบภาวะมีบุตรยาก ทำเด็กหลอดแก้ว รักษาภาวะมีบุตรยากด้วยวิธีอื่นๆ ฝาก/บริจาค ไข่ และ/หรือ อสุจิ อุ้มบุญ ตรวจก่อนการตั้งครรภ์ (PGD)

ไม่ ใช่

ไม่ ใช่

ประเด็นอื่นๆ

หากท่านมีเรื่องราว/ข้อกังวล ท่านอาจระบุลงไปข้างล่างนี้ หรือพูดคุยกับแพทย์ของเราได้ในวันนัดหมาย:

ท่านรู้จักเชียงใหม่ ไอ.วี.เอฟ. สหคลินิก จากที่ใด? :

แพทย์ เพื่อน เว็บไซต์ Facebook โบรชัวร์/ใบปลิว หนังสือพิมพ์/นิตยสาร อื่นๆ

*